Образец искового заявления о возмещение вреда, причиненного здоровью гражданина
В _________________________________
_________________________________
(наименование суда)
_________________________________
_________________________________
(почтовый адрес)
ИСТЕЦ: __________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(Ф.И.О., адрес, телефон)
ОТВЕТЧИК: __________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
(Ф.И.О., наименование организации, адрес, телефон)
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья
В период с "__"_________________ ____г. по с "__"______________________ ____г.
(указать даты)
я работал на
__________________________________, в должности___________________________________,
(наименование организации) (указать должность)
выполняя работу _______________________________________________ и получая заработную
(указать выполняемую работу)
плату в размере _______________________________________________________руб. в месяц.
(указать сумму)
"__"________________ ______г. на рабочем месте, при выполнении трудовых
(указать дату)
обязанностей мне было причинено увечье
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(указать обстоятельства, при которых это произошло)
Этот несчастный случай произошел по причине необеспечения ответчиком безопасных условий труда, что подтверждается ___________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(указать документы, подтверждающие вину ответчика)
По заключению ВТЭК
_______________________________________________________________________________
(указать номер и дату заключения)
степень утраты профессиональной трудоспособности - ________________%,
(указать количество)
в результате чего я признан инвалидом ______________ группы.
(указать группу)
В результате несчастного случая и потери трудоспособности я был вынужден понести дополнительные расходы, вызванные повреждением здоровья ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(указать, какие: расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии)
в сумме ____________________________________________________________________ руб.
(указать сумму)
Я передал ответчику заявление с требованием о возмещении вреда, однако ответ не получил.
В соответствии со ст. 184 ТК РФ, ст.1084-1086 ГК РФ
ПРОШУ:
1. Обязать ответчика ежемесячно выплачивать мне денежную сумму в размере части заработка, соответствующем степени утраты трудоспособности вследствие увечья, что составляет ____________________________________________________________________________ руб.
(указать сумму)
2. Взыскать с ответчика в мою пользу денежную сумму в возмещение понесенных мною дополнительных расходов в размере
____________________________________________________________________________руб.
(указать сумму)
Приложение:
1. Акт о несчастном случае
2. Заключение ВТЭК о степени утраты трудоспособности.
3. Справки о размере заработной плате до увечья и после.
4. Документы, подтверждающие дополнительные расходы.
5. Копия искового заявления для ответчика.
6. Расчет взыскиваемой денежной суммы.
Подпись
Дата